Si vous êtes dans vos 20 premières semaines de grossesse et souhaitez obtenir les services d’une sage-femme, utilisez ce formulaire pour faire une demande au Programme de sages-femmes du Yukon. Le fait de remplir une demande ne garantit pas que vous aurez accès aux services du programme. Nous communiquerons avec vous dans les 7 jours ouvrables suivant la réception de votre demande. Si nous ne sommes pas en mesure de répondre à vos besoins, tous les renseignements médicaux personnels recueillis dans le présent formulaire seront détruits et éliminés de façon sécurisée.
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis, utilisés et communiqués en conformité avec la Loi sur la protection et la gestion des renseignements médicaux du Yukon et les autres lois applicables. Pour consulter les pratiques de Santé et Affaires sociales en matière de renseignements, visitez le yukon.ca/fr/protection-renseignements-médicaux ou écrivez à l’agent de protection de la vie privée à [email protected].
En présentant une demande au Programme de sages-femmes du Yukon, vous consentez à ce que le ministère de la Santé et des Affaires sociales recueille, utilise et communique vos renseignements médicaux personnels pour étudier votre demande. Vous pouvez retirer ou limiter votre consentement à tout moment en écrivant à [email protected]. Sans votre consentement, vos renseignements médicaux personnels ne peuvent être recueillis, utilisés ou communiqués qu’en conformité avec les dispositions de la loi susmentionnée et de ses règlements.
