Demande d’adhésion au Programme yukonnais de soins dentaires

Si vous ne bénéficiez pas d’un régime d’assurance-soins dentaires, vous pouvez présenter une demande d’adhésion au Programme yukonnais de soins dentaires. Si vous bénéficiez d’une protection partielle au titre du Régime d’assurance-médicaments ou du Régime d’assurance-santé complémentaire, vous pouvez demander cette protection pour soins dentaires supplémentaire. La demande d’adhésion est à remplir chaque année.

Avant de commencer

Si vous présentez la demande au nom d’une autre personne à titre de décisionnaire remplaçant, vous ne pouvez pas utiliser le formulaire en ligne. Téléchargez plutôt la version PDF.

Ayez à portée de main :

• votre numéro de carte d’assurance-santé du Yukon (exemple);
• le numéro d’assurance-santé de vos enfants ou personnes à charge;
• l’une des preuves de revenu suivantes :
• une copie de votre avis de cotisation de l’Agence du revenu du Canada;
• une lettre confirmant que vous recevez des prestations d’assistance sociale.
• une adresse courriel ou un numéro de téléphone pour que nous puissions vous contacter si nécessaire.

Autres façons de présenter une demande

Vous pouvez télécharger une version PDF imprimable du formulaire.

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Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire sont recueillis, utilisés et communiqués conformément à la Loi sur la protection et la gestion des renseignements médicaux du Yukon et aux autres lois applicables. Pour en savoir plus sur la protection des renseignements médicaux par Santé et Affaires sociales, consultez le site yukon.ca/fr/protection-renseignements-médicaux ou écrivez à l’agent de protection de la vie privée à [email protected]